脑转移瘤的治疗

1.治疗原则
(1)采用综合治疗,重视一般治疗:综合治疗优于单一治疗,有助于提高疗效,延长生命。重视一般治疗,为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件
(2)根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。
(3)根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。
(4)定期随访原发癌肿的器官及其他器官,观察原发癌肿和转移灶的治疗情况,并监测新转移灶。若出现新脑转移灶,应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。
2.常用治疗措施包括类固醇激素、外科手术、放疗立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等,随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展,颅内转移瘤的疗效和预后均有改善,手术后1年生存率得到了提高,如果术后加以放疗和(或)化疗,1年生存率更高。应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施。目前,手术结合术后放疗的观点已被众多人接受,联合治疗已展示了可喜的治疗前景,但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法,仅8%~10%找不到原发肿瘤者可获得根治。
开颅转移瘤切除术:近年来积极有效的切除颅内转移瘤是所有临床工作者的共识,如何选择适应证关系到病人的预后①病人全身情况良好,无其他重要器官禁忌证能耐受全身麻醉者②病变为单一位于可切除部位,且估计患者术后不会引起明显的并发症如偏瘫、失语或昏迷等。③原发病灶已切除而无复发或原发灶虽未切除,但可切除,且颅内压增高症状明显需先行开颅手术切除减轻颅内压增高症状者。④因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪,甚至昏迷者,开颅手术尽可能挽救患者生命。⑤单个孤立性病变,不能明确诊断者应手术切除,确定是否为转移瘤积极的开颅手术切除颅内转移瘤可延长患者生命,应创造条件,最大限度地予以治疗。
由于患者一般情况差不能耐受手术或是多个病灶,不能应用一个切口手术切除者可施行姑息性手术治疗可行开颅减压术或囊腔穿刺抽吸术,前者是最大限度缓解颅内压增高,但效果不很理想;后者适用于囊性转移瘤患者,可采用快速细孔钻颅方法穿刺囊腔放出囊液手术简便易行也可为X-刀或γ-刀治疗创造条件。
转移瘤患者往往病程较短且伴有明显的脑水肿,使颅内压增高症状出现较早且明显,因此,应用药物治疗缓解颅内压增高症状显得异常重要,临床上常用20%甘露醇和激素治疗,根据症状的轻重,可做出不同的选择。
由于X-刀和γ-刀的应用和发展使得颅内转移瘤的治疗手段又进一步拓宽了。其适应证主要是:①患者全身情况差,不能耐受开颅手术②转移瘤位于重要功能区,手术会造成严重并发症,影响生存质量。③多个转移瘤无法一次手术切除者,或开颅术后又出现其他部位转移瘤,或患者不愿行手术治疗者,或开颅将主要转移瘤切除对不易同时切除肿瘤进行辅助性治疗。由于X-刀和γ-刀本身的局限性最好能选择直径在3~4cm以下的实质性肿瘤,囊性病变者可先穿刺抽吸囊液后再行治疗
放射治疗是对术后患者的一个很重要的补充,对于不能手术的患者也可予以进行。因为颅内转移瘤以血行转移最为常见,瘤栓可广泛存在于脑血管或脑内放射可进一步杀灭这些瘤栓。常用60Co或8MVX线治疗。放疗期间可应用脱水药物及激素治疗减轻放疗反应,一般认为单次放疗剂量必须高于40Gy才有效。
由于血-脑脊液屏障的作用,化疗不是一种有效的手段。而放化疗可优于任何单一的治疗措施,放疗可影响血-脑脊液屏障为化疗药物进入颅内打开通道,提高了肿瘤区域的药物浓度,从而改善疗效及预后;另一方面,化疗可杀灭颅外原发病器官的亚临床病灶,控制可见肿瘤灶的发展,与放疗协同作用,改善预后。化疗药物应根据不同的病理类型予以选择,如腺癌可选用洛莫司汀(CCNU)加CMF、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)或氟尿嘧啶(5-FU)方案,鳞癌可选用洛莫司汀(CCNU)加POD(PYM、VCR、DOP)方案。
预后
脑转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周,病人多死于颅内高压引起的脑疝和脑干受压。影响脑转移瘤病人生存的因素较多,主要有:①全身状况;②有否颅外其他部位转移;③脑转移的潜伏期,潜伏期长者多有一定的抗病能力,预后较好;④病灶全切较部分切除或活检者好;⑤联合治疗较单纯一种治疗好;⑥原发肿瘤的治疗情况;⑦肿瘤的病理性质非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长,肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。

脑部转移瘤的鉴别与诊断

1.脑原发性肿瘤 根据病史,特别是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时,一般不难鉴别,必要时可作CT等检查。良性脑原发性肿瘤有其自身特点,易于鉴别。恶性脑胶质细胞瘤,有时难与本病鉴别,需借助活检。表浅的脑膜转移瘤须与小的脑膜瘤鉴别,后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿。有颅骨破坏者,尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤,此时明确鉴别是不可能的。文献报道的原发性脑瘤多为良性如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等,偶为星形细胞瘤。脑转移瘤多见于乳腺癌和肺癌这与脑转移瘤的一般规律符合,乳腺癌和肺癌为女性和男性常见的肿瘤,均倾向中枢神经系统转移。这种瘤的转移机制没有明确的解释,可能因为良性脑瘤好发年龄与脑转移瘤相近,良性脑瘤存活期较长和有较丰富血供及娇嫩的肿瘤间质,这些为转移瘤提供了有利条件。
2.脑脓肿 根据病史和必要的辅助检查不难与脑转移瘤鉴别,但少见情况下癌症患者可因下列因素发生脑脓肿,在诊断时要注意:
(1)癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降易发生细菌或真菌感染。
(2)颅内或颅底转移瘤因放疗或手术治疗造成颅内外交通,便于细菌入侵。
(3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞,引起肺脓疡,从而导致脑脓肿。
3.脑梗死或脑出血尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病,出血性和缺血性各半,其中半数生前可有症状,4%~5%为脑内血肿,1%~2%为硬膜下血肿。出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少。单纯从临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中,有时很困难,特别是转移瘤内出血,如黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者由于出血常来自小血管,血肿沿神经纤维扩展,使后者发生移位而非破坏,如及时清除血肿,神经功能可望恢复所以手术不仅可以挽救病人的生命,而且能明确诊断和获得良好的生存质量因此,对临床诊断不明者,应及时开颅
4.脑猪囊尾蚴病须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫水接触史,典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿,大小不等囊内有小结节。小结节的密度或信号可增强,如不增强则为钙化灶。病灶周围有轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠,对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗,并以CT和MRI随访可提高检出率

脑转移瘤的诊断与治疗

对已有颅外肿瘤病史,近期又出现颅内压增高及局灶性症状者应高度怀疑颅内转移瘤需行头颅CT扫描,一般诊断并不困难。对于无此病史,年龄在40岁以上出现颅内压增高症状和神经系统定位体征,并且症状进展明显者,应高度怀疑颅内转移瘤在行头颅CT扫描后应注意寻找原发病灶,以进一步明确诊断。

对于有轻微症状而行头颅CT扫描,通过CT表现怀疑为转移瘤者,也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描,还可根据情况有针对性地进行腹部B超、腹部CT、消化道钡餐、直肠检查、妇科B超等检查以尽可能明确诊断有利于治疗。必要时行头颅MRI检查以便从影像学上尽可能做出定性诊断。即便如此仍有相当一部分患者在做完颅内手术后仍不能确定肿瘤是否为转移,只好根据术中情况及病理检查结果来尽可能推断肿瘤来源,再做出相应的检查,确定原发肿瘤部位。

对单发肿瘤术后仍不能确定肿瘤来源的,应密切观察随时可能出现的一些症状以指导诊断。在神经影像学检查手段日益发达的今天,除应全面掌握病史及仔细查体外,应努力提高从CT和(或)MRI影像上确诊转移瘤的水平。对于转移瘤位于皮层下多发、伴随明显脑水肿的病例,诊断并不困难;应提高对单个、脑水肿不明显转移瘤病例的诊断水平。

脑转移瘤如进行手术治疗可能出现以下并发症

脑转移瘤如进行手术治疗可能出现以下并发症:
1.颅内出血或血肿 与术中止血不仔细有关,随着手术显微镜的应用及手术技巧的提高,此并发症已较少发生。创面仔细止血,关颅前反复冲洗,即可减少或避免术后颅内出血。
2.脑水肿及术后高颅压 可用脱水药物降低颅内压,糖皮质激素减轻脑水肿。对于病变范围广泛或恶性程度高的肿瘤可尽可能多切除肿瘤及非功能区脑组织行内减压,同时去骨瓣外减压
3.神经功能缺失 与术中损伤重要功能区及重要结构有关,术中尽可能避免损伤,出现后对症处理。

脑转移瘤症状与临床表现

1.起病方式 急性起病占40%~60%,首发症状分别为癫痫(12%~20%)、卒中(10%)、蛛网膜下腔出血(1%)、感觉异常(10%)、语言障碍(1%)、动眼神经麻痹(2%)以及舞蹈样手足徐动、尿崩、眩晕等。慢性进行性起病占50%~60%,首发症状为头痛(23%~60%)、精神障碍(9%~50%)。
2.病程 急性进展约占46.6%常卒中样起病,在1~2天内迅速昏迷和偏瘫,病情进展恶化病程一般不超过2周,多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。中间缓解期约占21.4%。即急性起病后经过一段时间的缓解期,颅内占位症状再次出现并进行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管运动障碍逐步减轻或出血吸收,临床表现逐步得到缓解,以后由于肿瘤体积增大和伴随的脑水肿使症状再次加重。中间缓解期一般为1周至数周,个别可长达4年或8年。少数病人可表现为TIA样发作,历时数周或数月。进行性加重约占32%表现为急性起病或慢性起病,并呈进行性加重,历时3~4个月。
脑转移瘤的临床表现类似于其他颅内占位性病变,可归结为:①颅内压升高症状;②局灶性症状和体征;③精神症状;④脑膜刺激症。临床表现因转移灶出现的时间、病变部位、数目等因素而不同有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状,但常见的是脑转移瘤的症状迟于原发肿瘤。
(1)颅内压升高症状:头痛为最常见的症状也是多数病人的早期症状,常出现于晨间开始为局限性头痛,多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关),以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关),此时头痛剧烈并呈持续性,伴恶心呕吐。在病变晚期,病人呈恶病质时头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速,因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激症明显,而视盘水肿、颅内高压变化不明显。
(2)常见体征:根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少,可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激症、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步,往往前者晚于后者定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛,居第2位。
(3)精神症状:见于1/5~2/3病人,特别见于额叶和脑膜弥漫转移者可为首发症状。表现为可萨可夫综合征痴呆、攻击行为等。
(4)脑膜刺激症:多见于弥漫性脑转移瘤的病人,尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激症。
(5)癫痫:各种发作形式均可出现,见于约40%的病人,以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义,如局灶性运动性癫痫往往提示病灶位于运动区,局灶性感觉发作提示病变累及感觉区局灶性癫痫可连续发作,随病情发展,部分病人表现全面性强直阵挛发作肢体无力。多发性脑转移易于发生癫痫发作,但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性,尚有不同意见。
(6)其他:全身虚弱、癌性发热为疾病的晚期表现,见于1/4病人,并很快伴随意识障碍。

脑转移瘤,脑内转移瘤 

脑转移瘤
脑内转移瘤是一种身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内的病症。

 

身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内。虽然在发生率上,肿瘤的脑内转移不如肝脏和肺脏转移多见但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重没有治疗者多迅速致死。在死于全身癌肿者中,1/4有颅内转移这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于诊断技术的提高对恶性肿瘤采用综合治疗,使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此,提高对本病的认识及时而有效地诊治病人具有重要的意义。

 

脑转移瘤的发生率因不同时期不同人群、不同检查方法等有很大的差别。临床报道的发生率在20世纪50年代以前为3.5%~4.2%随着诊断方法改进和人类寿命的延长,癌症病人的生存率得到增加颅内转移瘤的发生率也相应增加现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%~40%。尸检发生率要比临床发生率准确且较高,前者为12%~37%,后者为10%~20%。在神经外科单位,脑转移瘤占脑瘤手术总数的比例也在增加,从5%~11%(20世纪40年代)增达12%~21%(20世纪60年代)在各种肿瘤中,肺癌、胃肠道癌、乳腺癌致死数和发生于颅内、脑内转移数最多,以每种肿瘤发生颅内和脑转移的频率看,依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。
与全身肿瘤一样,脑内转移瘤好发于40~60岁,约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人,实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4~1/2。好发于颅内转移的原发肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤横纹肌或平滑肌肉瘤、类癌瘤、肾肉瘤卵巢癌等。男性多见于女性,性别之比为2.∶1。

 

近年来对肿瘤转移的分子生物学机制研究十分活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物学事件组成,大致经过以下过程:①基因活化、扩增、缺失或抑制基因失活;②新生血管形成;③细胞恶性增殖;④逃避宿主免疫攻击;⑤耐受药物治疗;⑥肿瘤表达和活化转移相关基因而发生侵袭;⑦肿瘤细胞通过黏附分子蛋白酶活力变化及细胞运动实现在转移部位分泌生长、血管生成因子而克隆化生长。目前已发现,肿瘤细胞的侵袭和转移能力主要与异常的细胞“社会”功能有关,与细胞的“看家”功能异常关系不明显,细胞“社会”功能异常主要由细胞表面参与其功能的各类糖蛋白分子的糖基化异常所引起这种异常包括许多类型其中以细胞表面N-连接型糖链β1,6分支天线的形成最常见。大量研究证实肿瘤细胞的侵袭行为很大程度上是由细胞表面形成过量的β1,6分支,进而产生多天线的N-糖链结构,从而改变了糖蛋白分子的生物学形状,使肿瘤细胞黏附功能发生异常,增加了肿瘤细胞的转移潜能。